訪問看護における医療保険と介護保険の違い

はじめに

訪問看護をご利用いただく際に、「どちらの保険が適用されるのか分からない」というご相談をよくいただきます。訪問看護サービスでは、利用される方の年齢や疾患の状況、要介護認定の有無などによって、医療保険または介護保険のいずれかが適用されます。

今回は、それぞれの保険制度の違いや適用条件、自己負担額について分かりやすく解説いたします。

医療保険と介護保険の基本的な違い

適用される方の条件

医療保険が適用される方

• 40歳未満の方（医師が訪問看護の必要性を認めた場合）
• 40歳以上65歳未満で、16の特定疾病に該当しない方
• 65歳以上で、要支援・要介護認定を受けていない方
• 65歳以上で、厚生労働大臣が定める疾病・状態等（別表7・8）に該当する方
• 医師から特別訪問看護指示書が交付されている方

介護保険が適用される方

• 65歳以上で要支援・要介護認定を受けた方
• 40歳以上65歳未満で16の特定疾病に該当し、要支援・要介護認定を受けた方

16の特定疾病とは

40歳以上65歳未満の方が介護保険を利用するためには、以下の16の特定疾病に該当している必要があります：

1. 末期がん
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 後縦靱帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症
7. パーキンソン病関連疾患
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患
16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

自己負担額の違い

医療保険の自己負担割合

• 6歳未満（義務教育就学前）：2割負担
• 6歳以上70歳未満：3割負担
• 70歳以上75歳未満：2割負担（一定以上所得者は3割）
• 75歳以上：1割負担（一定以上所得者は2割または3割）

介護保険の自己負担割合

• 原則1割負担
• 一定以上の所得がある方：2割負担
• 現役並み所得がある方：3割負担

サービス提供の違い

訪問頻度・時間

医療保険

• 訪問時間：30～90分程度
• 訪問頻度：原則週3回まで（特別指示の場合は週4回以上可能）

介護保険

• 訪問時間：20分、30分、1時間、1時間半から選択
• 訪問頻度：利用回数に制限なし（ケアプランの範囲内）

利用料金の算定方法

医療保険

• 基本療養費（1日につき）
• 週3日まで（看護師）：5,550円（10割）
• 週4日目以降（看護師）：6,550円（10割）

介護保険

• 単位数×地域区分別単価で算定
• 20分未満：314単位
• 30分未満：471単位
• 30分以上1時間未満：823単位

よくあるご質問

Q：医療保険と介護保険を同時に利用できますか？

A：同時利用はできません。ご利用者様の状況に応じて、どちらか一方の保険が適用されます。

Q：保険が切り替わることはありますか？

A：はい、あります。例えば、介護保険で訪問看護をご利用中に症状が急変し、医師から特別訪問看護指示書が交付された場合、医療保険での訪問看護に切り替わります。

Q：どちらの保険が適用されるか、どのように判断しますか？

A：以下の5つのポイントで判断いたします：

1. 年齢
2. 要介護認定の有無
3. 特定疾病該当の有無
4. 厚生労働大臣が定める疾病・状態等該当の有無
5. 特別指示の有無

まとめ

訪問看護における医療保険と介護保険の適用は、複雑に感じられるかもしれませんが、ご利用者様の状況を詳しくお伺いすることで、適切な保険制度をご提案いたします。

当ステーションでは、保険制度についてのご説明から利用手続きまで、スタッフが丁寧にサポートいたします。ご不明な点やご質問がございましたら、お気軽にお問い合わせください